お問い合わせ先一覧

トップページ九電生協のお客さまご連絡フォーム（病気）

病気【病気入院プラン、三大疾病プラン、五大疾病プラン、介護プラン、組合員の所得補償、家事代行プラン】

  • STEP1
    基本情報の入力
  • STEP2
    入力内容の確認
  • STEP3
    完了

下記のフォームに必要事項をご入力ください。

ご利用環境（ブラウザ）がInternet Explorerの場合、
ご利用出来ませんのでご了承ください。別のブラウザ環境にてご利用ください。
（詳細は、本サイト下部の「このサイトについて（サイトポリシー）」をご確認ください。

組合員情報

組合員番号、会社コード※は九電生協JCBカード表面の左下に記載されています。

図：九電生協JCBカード表面

※会社コード 2000（九電工）の方は当社では受付できません。
株式会社九電工ホームへご依頼ください。

書類送付先

入院または手術をした方について
年
月
日
組合員との関係を選択してください

病気について

必須

治療の状況

入院を選択してください

から

まで

から

まで
入院前通院を選択してください

から

まで
退院後通院を選択してください

から

まで
手術を選択してください
自宅療養を選択してください

から

まで

がんの場合

患者本人は「がん」であることを知っている
抗がん剤・放射線治療を選択してください

お亡くなりになった場合

病院情報

その他

※不要な場合でも確認のためお電話を差し上げることがあります。
※当社からのご連絡は、翌営業日以降となる場合があります。
今回提供する個人情報は、保険契約の履行(損害調査・保険金支払の可否・支払保険金の算定)のために、貴社ならびに保険事故の関係者(修理業者・医療機関・保険会社・保険事故の当事者など)、その他必要な関係先に対して必要な範囲で利用・提供されることを確認しました。

内容を確認する