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ケガ【ケガと賠償責任、組合員の所得補償、家事代行プラン】

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組合員情報

組合員氏名必須	姓名
組合員氏名（フリガナ）必須 ※全角カナで入力してください	セイメイ
組合員番号必須	組合員番号、会社コード^※は九電生協JCBカード表面の左下に記載されています。 ※会社コード 2000（九電工）の方は当社では受付できません。株式会社九電工ホームへご依頼ください。
お勤め先	現役退職者会社名会社コード以前のお勤め先をご入力ください。（出向先は不可）
メールアドレス必須
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書類送付先

宛先必須	組合員ご本人組合員ご本人以外
宛名必須	姓名
宛名（フリガナ）必須 ※全角カナで入力してください	セイメイ
送付先住所必須	郵便番号都道府県市区町村番地・建物名等
連絡先電話番号必須	自宅携帯勤務先

ケガをした方について

ケガをした方必須	組合員ご本人組合員ご本人以外
ケガをした方のお名前必須	姓名
ケガをした方のお名前（フリガナ）必須 ※全角カナで入力してください	セイメイ
生年月日	年月日
組合員との関係必須	組合員との関係を選択してください配偶者子親その他
組合員との居住必須	同居別居
婚姻歴必須	ありなし

ケガの状況・状態について

ケガをした日時必須	時頃
ケガをした場所必須 ※300字以内でご入力ください
ケガをしたときの状況必須 ※300字以内でご入力ください ※「ケガ」とは、急激・偶然・外来の事故によるものを指します。急激性・偶然性・外来性のない場合のケガは支払対象外となります。
ケガの部位必須	ケガの部位を選択してください頭腕足手指足指その他
ケガの症状必須	ケガの症状を選択してください打撲切傷捻挫骨折その他

治療の状況

通院必須	通院を選択してください通院治療あり通院治療なし
	通院期間からまで現在も通院している通院回数回治癒見込み
入院必須	通院を選択してください入院あり入院なし
	入院期間（1回目）からまで入院期間（2回目）からまで現在も入院している退院見込み
手術必須	手術を選択してください手術あり手術なし
	手術名
固定具装着	固定具装着を選択してください固定具あり固定具なし
	装着期間からまで固定具名
自宅療養必須	自宅療養を選択してください医師の指示による自宅療養（連続5日以上）あり医師の指示による自宅療養（連続5日以上）なし
	自宅療養期間からまで現在も自宅療養している復職予定日

お亡くなりになった場合

死亡日

病院情報

病院名	病院名1 病院名2

その他

当社からの受信確認電話が必要な場合はチェックしてください

必要

※不要な場合でも確認のためお電話を差し上げることがあります。
※当社からのご連絡は、翌営業日以降となる場合があります。

備考
※300字以内でご入力ください

九電生協、保険会社、募集代理店　御中必須: 今回提供する個人情報は、保険契約の履行(損害調査・保険金支払の可否・支払保険金の算定)のために、貴社ならびに保険事故の関係者(修理業者・医療機関・保険会社・保険事故の当事者など)、その他必要な関係先に対して必要な範囲で利用・提供されることを確認しました。

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